医保政策

城镇职工（居民）报销要点

一、报销比例

注：报销金额=（总金额—范围外自费—个人自付部分—起付线）×报销比例。

陕西省城镇职工公务员补助住院医疗费用全部实行网络实时结算补助，起付标准补助20%；起付标准以上个人按比例自付部分，在职人员补助85%，退休人员补助90%；70岁以上人员补助95%。补助后，范围内个人负担控制在10%以内（医疗照顾人员5%以内）

其他补偿：

1、严格执行《西安市基本医疗保险诊疗项目目录》《西安市基本医疗保险医疗服务设施范围及标准》 和《西安市基本医疗（工伤生育） 保险药品目录》（以下简称《药品目录》） 等有关规定；

2、城镇职工、 居民门诊特殊治疗及住院治疗使用集中采购选药品， 价格高于集中采购中选价格 2倍以上的甲类药品自付 10%，乙类药品先行支付后， 再自付 20%， 其余费用分别按照统筹基金支付比例报销； 介于集中采购中选价格 2 倍以内（含 2 倍）的，以集中采购中选价格为医保支付标准； 价格低于集中采购中选价格的药品， 按实际价格支付

3、参保人员在住院期间所做的各项检查、诊疗项目和用药， 超出医疗保险支付范围的， 应告知并征得参保人员或家属同意， 并填写《超医疗（工伤） 保险服务范围医患协议书》

二、城镇职工特检特治报销比例

注：64层及以上螺旋CT冠脉成像陕西省医保仅限于公务员或参照公务员人员，报销比例为70%，个人支付30%。 

三、床位费报销标准： 

西安市城镇职工，居民床位费按床.日最高限额纳入统筹报销，限额为：三级医院32元，二级医院25元，一级医院18元，收费低于限额，以实际费用纳入统筹报销。 

陕西省城镇职工A类床位费三级医院40元/天，二级医院30元/天。B类三级医院32元/天，二级医院25元/天，医疗照顾人员床位费按最高不超过A类单人间100元/天支付

四、城镇职工大额统筹补助

西安市城镇职工在定点医疗机构单次住院统筹基金支付在5万元以上部分，进入大额结算。

陕西省城镇职工在定点医疗机构年度住院统筹基金支付超过8万元以上部分，完全进入大额结算。

五、统筹最高支付限额

陕西省城镇职工医疗保险统筹基金年度最高支付限额为30万元。

西安市城镇职工医疗保险统筹基金年度最高支付限额为40万元.

西安市城镇居民医疗保险统筹基金年度最高支付限额为25万元.

我院西安市城镇职工、居民目前可以执行五种单病种： 

注：二级及以下医院按限额标准的80%结算。 

六、陕西省城镇职工家庭病床的建立条件

参保患者符合住院条件，陕西省城镇职工，本人生活不能完全自理，到定点医疗机构住院患者有困难，且需系统治疗，并符合下列范围之一的，可申请建立家庭病床：

1、脑中风丧失全部或部分行动能力且病情符合住院条件者;

2、骨折牵引固定需卧床者；

3、恶性肿瘤晚期行动困难者；

4、严重心肺疾患出现心肺功能衰竭、本人生活不能完全自理者；

5、卧床或80岁以上老人患慢性疾病需连续治疗者。

6、家庭病床治疗周期一般为1-2个月，最长不超过3个月，超过3个月的需重新办理审核手续。参保人员每年底设置家庭病床的次数原则上不超过2次。

七、离休人员医疗保障费用结算

1.离休人员就医按照《西安市基本医疗保险诊疗项目目录》、《西安市基本医疗保险医疗服务设施范围及标准》 和《药品目录》 规定范围内发生的住院和门诊费用实报实销。

2.《西安市基本医疗保险诊疗项目目录》《西安市基本医疗保险医疗服务设施范围及标准》 和《药品目录》 规定范围外发生的住院和门诊医疗费用， 1945 年 9 月 2 日以前参加革命工作者实报实销； 其他离休人员（包括建国以前参加革命工作， 符合原劳动人事劳人险发〔1983〕3号文件规定，享受原本人标准工资 100%退休费的退休工人），按85%的比例予以报销。

3.住院床位费享受地、 师级以上待遇的（含地、 师级） 离休人员按 80 元／日支付； 享受县、 团级待遇及其他离休人员（含建国前参加革命工作的老工人）按 60 元／日支付。实际床位费低于支付标准的按实际床位费支付。

八、不予支付项目

• 《2017版国家药品目录》、《2017版陕西省城市公立医院医疗服务项目价格》目录范围以外的医疗费用;

•  在非定点医疗机构和非定点药店发生的医疗费用；

•  因行凶、自杀、自残、打架斗殴、吸毒、酗酒等发生的医疗费用；

•  出国、出境期间发生的医疗费用；

•  交通事故、医疗事故、大面积食物中毒等应由其他主体赔付的医疗费用；

•  纳入工伤、女工生育保险参保范围的工伤和工伤旧病复发以及女职工生育、计划生育手术及后遗症发生的费用。

将参保职工在定点医药机构门诊治疗门诊特殊病种报销比例调整为:门诊治疗肾透析、器官移植术后服抗排斥药的报销比例由90％调整为94％，其它门诊特殊病种的报销比例由70％调整为82％。

将参保职工在定点医药机构使用《国家药品目录》中乙类药品的个人先行自付比例由5％调整为4％

将参保职工在定点医药机构使用特药所发生费用的报销比例由70％调整为76％

个年度内，参保职工因病住院治疗(含门诊使用特药)发生的符合医疗保险规定并超过城镇职工基本医疗保险最高支付限额以上的医疗费用，由城镇职工大额医疗补助保险支付不设封顶线

为进一步方便保职工产前门诊就医，减轻参保单位及定点医疗机构生育费用报销事务性担，经研究决定对门诊产前检查费用实行一次性限额补贴，现就有关具体问题通知

结算方式

将参保职工生育门诊产前检查费用由逐笔报销方式改为按每人1000元限额随生育住院费用一次性补贴方式(自然流产和人工终止妊娠等不享受门诊产前检查费用补贴)。

 (一)定点医疗机构挂账结算

参保女职工在我市定点医疗机构住院生育的，持医保卡(社保卡)、身份证直接挂账结算生育医疗费和生育津贴及门诊产前检查费用补贴。各级医保经办机构审核后将门诊产前检查费用补贴直接转入用人单位，由用人单位发放给参保女职工个人

(二)医保经办机构零星报销

异地生育等特殊情况未能在我市定点医疗机构挂账结算门诊产前检查费用补贴的，由用人单位医保经办人员收集报销资料在参保所属医保经办机构生育住院医疗费用一起申报(不需单独摄供申领资料)、各级医保经办机构审核结算后转入用人单用人单位发放给参保女职工个人

城镇职工、城乡居民门诊特殊治疗使用乙类药品或特珠药品应先行支付后，其余费用按照统筹基金支付比例报销

城镇职工、城乡居民日间手术医疗费用结算标准按照《关于开展基本医疗保险日间手术按病种付费工作的通知》(市医保发「2019」73号規定执行

城乡居民儿童苯丙酮尿治疗费用按照《关于进一步做好儿童苯丙酮尿症医疗保障工作的通知)(市卫计发〔2017〕254号)规定执行

城镇职工门诊发生的生育医疗费用实际限额补贴，限额补贴标准如下

产前检查费用补贴最高不得超过1000元;妊娠3个月(含3个月)以上自流产和人工终止妊娠的，生育医疗费补贴最高不得超过1000元;妊娠3个月以下自然流工終止妊娠的，生育医疗费补贴最高不得超过350元。

放置(取出)宫内节育器、皮下埋植(取出皮下埋植)术补贴最高不得超过300元;属宫内节育器嵌顿的，计划生育手术补贴标准最高不得超过1000元;绝育手术补贴最高不得过1000元:输卿管或精管复通手术补贴最高不得超过1500元。

基本医疗保险门诊费用结算

城镇职工普通门诊结算

参保职工就医期间在乙方发生的门诊医疗费用、住院医费用中按规定应由个人自付的费用(含超出基本医疗保险用药范围，诊疗项目范围，医疗服务设施范围规定的自费部分医疗费用)可用西安市医疗保险卡(社会保障卡)或现金支付

城乡居民门诊统筹结算

 (2城乡约的门诊统筹医疗机构就诊发生的符合本医疗保险规定的门诊医疗用，不设起付线，年度个人最高支付限为200元，具体支付标准比例如下：

社区卫生服务站，村卫生室和门诊部支付比例为70%:一级中心和乡镇卫生院支付比例为60％:参保贫困人员在门诊统构就诊产生的一般诊疗费由基金金额支付

(3)因病转诊后的门诊医疗费用先由个人垫付，转诊后15日内到选定居民门诊定点医疗机构进行报销，门诊定点医疗机构按照50%予以报销，每诊次最高报销100元，未经同意转诊的，费用由个人承担。